Предраковые заболевания и начальные стадии рака шейки матки, как правило, имеют бессимптомное течение. Скрининг — единственный способ выявить их вовремя.
Какие методы используются для скрининга рака шейки матки?
- Цитологическое исследование (ПАП-тест или мазок по Папаниколау):
Данный мазок берется с поверхности шейки матки и из цервикального канала специальной щеточкой, после этого клетки изучают под микроскопом на предмет аномалий. Важно, что при получении результата анализа в описании должно быть указано наличие клеток зоны трансформации — области наибольшего риска развития неоплазии. Нормальным заключением результата ПАП-теста является аббревиатура NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy). Это обозначает, что в образце не обнаружено признаков предраковых или раковых изменений в клетках шейки матки.
Существует 2 вида ПАП-теста:
на стекле (традиционный ПАП-тест) и жидкостный ПАП-тест (жидкостная цитология).
При взятии традиционного ПАП-теста материал, собранный с шейки матки, наносится на предметное стекло, после этого клетки фиксируются (обычно спиртом). Этот метод является менее эффективным в выявлении аномальных клеток из-за особенностей фиксации материала, особенно в случаях, когда клетки на стекле нанесены неравномерно или есть примеси слизи и крови. При жидкостной цитологии материал, собранный с шейки матки, помещается в специальный раствор в емкость, а не на стекло. Этот метод позволяет более тщательно и равномерно распределить клетки на предметном стекле, уменьшая вероятность артефактов и обеспечивая более точную оценку. Жидкостная цитология считается более чувствительной и специфичной в выявлении аномальных клеток. Кроме того, жидкостной ПАП-тест может использоваться для одновременного анализа на ВПЧ (ко-тестирование)
- Тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ-тест):
ВПЧ (вирус папилломы человека) — это группа очень распространенных вирусов, которые могут вызывать различные заболевания от безобидных до раковых. В контексте рака шейки матки все виды ВПЧ делятся на высокоонкогенные типы (это те типы ВПЧ, которые могут вызвать рак шейки матки) и низкоонкогенные типы (которые не могут вызвать рак шейки матки). К высокоонкогенным типам относятся около 15 типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82). Практически все случаи рака шейки матки связаны с инфекцией ВПЧ, причем ВПЧ 16 и 18 типов являются причиной большинства случаев рака. Помимо рака шейки матки, данные виды ВПЧ могут вызвать рак влагалища, вульвы, ануса и полового члена. ВПЧ 16 типа также может инфицировать слизистую оболочку полости рта и связан с плоскоклеточным раком ротоглотки. К низкоонкогенным типам ВПЧ относят 6 и 11 типы — они вызывают доброкачественные аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы).
Существуют различные системы для ВПЧ тестирования, однако для диагностики рака шейки матки FDA одобрено 3 теста для первичного скрининга ВПЧ (когда берется только ВПЧ без ПАП-теста) и шесть для совместного тестирования (когда берется ВПЧ-ПАП-тест за один раз в одну емкость с раствором). В России доступны тесты: digene Hybrid Capture 2 (HC2) (подходит для совместного тестирования, то есть ВПЧ-ПАП-теста) и Cobas HPV (подходит как для первичного скрининга, так и для ко-тестирования)
Кому, когда и как часто проводить цервикальный скрининг?
По российским рекомендации начало скрининга начинается с 21 года (или через 3 года после начала половой жизни). С 21 до 29 лет каждые 3 года сдается ПАП-тест. С 30 до 65 лет каждые 3 года ПАП-тест или каждые 5 лет ВПЧ-ПАП-тест (ко-тестирование). Старше 65 лет — прекращение скрининга при отсутствии патологии в анамнезе и адекватных отрицательных результатах за последние 10 лет.
Однако в большинстве стран Европы и в Америке существуют другие подходы к цервикального скринингу: начало скрининга начинается в 25-30 лет (каждая страна устанавливает свой порог), а основным методом скрининга является первичный ВПЧ-тест. Приоритет отдается тестированию на ВПЧ как наиболее чувствительному методу. И только при отклонениях в ВПЧ-тесте проводится ПАП-тест, то есть он является дополнительным обследованием при положительном ВПЧ. Скрининг прекращается около 65-70 лет при условии последовательных отрицательных результатов.
Какие методы диагностики применяются при наличии отклонений в цервикальном скрининге (ВПЧ-ПАП-тесте)?
- Кольпоскопия.
Кольпоскопия — это осмотр шейки матки под специальным микроскопом (кольпоскопом) с увеличением. При этом используется раствор уксусной кислоты и Люголя для лучшей визуализации измененных участков. Кольпоскопия позволяет найти патологические участки на шейке матки и прицельно взять биопсию. Важно, что кольпоскопия не является методом первичного скрининга для всех, а используется только как следующий шаг при обнаружении отклонений. Каждая кольпоскопия обычно заканчивается биопсией.
- Биопсия
Биопсия — это взятие небольшого образца ткани (биоптата) с подозрительного участка шейки матки (под контролем кольпоскопии) для гистологического исследования. Только с помощью биопсии можно подтвердить или исключить предрак (CIN) или рак при отклонениях в цервикальном скрининге.
Из дополнительных методов диагностики также может использоваться иммуноцитохимическое исследование на обнаружение экспрессии p16 и Ki-67. FDA одобрен тест CINtec PLUS. Данный тест применяется у женщин с положительным ВПЧ для определения необходимости проведения кольпоскопии с биопсией. Отрицательный результат теста CINtec PLUS позволяет избежать проведение кольпоскопии и биопсии шейки матки, отложив повторное тестирование через год. CINtec PLUS Cytology был включен в обновленные рекомендации Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки как тест для сортировки ВПЧ-положительных женщин.
Какие методы профилактики рака шейки матки есть в настоящее время?
Вакцинация является наиболее эффективным способом предотвратить инфицирование ВПЧ, который является основной причиной развития рака шейки матки. Вакцинация рекомендуется для девочек и мальчиков до начала половой жизни в 9-14 лет, но она может быть эффективна и у взрослых.
Всем женщинам рекомендуется вакцинация от ВПЧ в возрасте до 26 лет, если ранее она не была сделана или была сделана не в полном объеме. Также вакцинация возможна и в возрасте от 27 до 45 лет.
В России зарегистрированы две вакцины: «Церварикс» и «Гардасил».
«Церварикс» защищает от двух наиболее опасных штаммов ВПЧ (16 и 18 типов), которые вызывают рак шейки матки.
«Гардасил» защищает от четырех штаммов ВПЧ (6, 11, 16 и 18) и предотвращает не только рак шейки матки, но и возникновение аногенитальных бородавок.
Вакцинация не защищает от тех штаммов ВПЧ, которыми человек уже заражен, но может предотвратить заражение другими, более опасными штаммами. Вакцины от ВПЧ безопасны и хорошо переносятся. Вакцинация против ВПЧ является важной мерой профилактики онкологических заболеваний и рекомендуется как женщинам, так и мужчинам.
В мире доступна вакцина «Гардасил 9», защищающая от 9 типов ВПЧ (6,11,16,18,31,33,45,52,58). Именно «Гардасил 9» является основной рекомендованной вакциной в большинстве стран. К сожалению, в России данная вакцина не зарегистрирована.
Недавно в России прошла регистрацию первая отечественная вакцина от ВПЧ — «Цегардекс». «Цегардекс» — это аналог «Гардасил», защищает от 6/11/16/18 типов ВПЧ. Сейчас данная вакцина может применяться у взрослых, однако в 2026 году ожидаем разрешения вакцинировать детей.
Таким образом, самым главным в профилактике рака шейки матки является вакцинация и прохождение правильного регулярного цервикального скрининга.
Записаться на консультацию к гинекологу